Fuente: Journal of Traditional Chinese Medicine 21 (3): 168-173, 2001

Tratamiento de la Neuropatía Diabética. Principios y Métodos
Liang Xiao Chun, Guo Sai Shan, Departamento de MTC del Peking Union Medical
College Hospital, Academia China de Ciencias Médicas, 100730 Beijing

La neuropatía diabética (ND) es una de las complicaciones habituales de la diabetes mellitus (DM), su incidencia puede alcanzar más de 90%. La lesión puede afectar los nervios sensoriales, motores y vegetativos. Generalmente la lesión puede ser diferenciada en la neuropatía simétrica múltiple y la neuropatía singular asimétrica. Como la patogénesis de la enfermedad todavía no está clara, no se conoce hasta la fecha una terapia específica. Aparte del control de la glucemia se recurre a la vitamina B, los vasodilatadores y analgésicos como terapia. Las investigaciones básicas sobre las complicaciones crónicas de la DM demuestran que la reductasa de las aldosas y la glucosidación no enzimática de proteínas son factores que inician los cambios patológicos; sus inhibidores han sido probados experimentalmente con éxito. Desafortunadamente no se utilizan clínicamente debido a sus efectos secundarios adversos.

Las descripciones sobre la sintomatología de la ND en los textos clásicos de la MTC nombran que se pueden presentar piernas delgadas y oscuras en pacientes con Xiao Ke, el término técnico de la MTC para la diabetes mellitus (Terapia Experimental de Danxi). En Xiao Ke de larga evolución se presenta hipoestesia de las extremidades que se perciben tan frío como hielo (Casos Clínicos de Wang Xugao). Desde el punto de vista del patomecanismo se debe principalmente a la inhibición de la circulación de Qi y Sangre, una consecuencia de sequedad-calor por insuficiencia Yin que consume los líquidos corporales y produce mayor viscosidad sanguínea, con lo cual conduce a la estasis sanguínea que va obstruyendo finalmente los colaterales. El dolor y la hipoestesia se deben al deficiente trofismo de músculos y tendones, y, a la larga, las piernas se enfrían porque la insuficiencia Yin afecta el Yang. El flujo sanguíneo decelerado a su vez agravará la estasis sanguínea y el estado patológico. Los principios terapéuticos principales para la ND consisten en tonificar el Riñón, activar la circulación sanguínea y aumentar el Qi. A continuación vamos a presentar los métodos que se utilizan hoy día para tratar la enfermedad y las experiencias adquiridas en la clínica.

 Evolución Histórica del Método de la Tonificación de Riñón para Tratar la ND y sus Limitaciones

La MTC sostiene que el Riñón almacena la sustancia basal y controla todo el proceso biológico desde el nacimiento, crecimiento, la madurez hasta el envejecimiento. El Xiao Ke está estrechamente vinculado a la constitución congénita. El Pívote de los Espíritus (Ling Shu) afirma que "cuyos cinco vísceras son todas débiles, es propenso a padecer diabetes." Esta frase significa que la constitución frágil es un factor intrínseco de predisposición. Sin embargo, el Riñón es el órgano más importante de las cinco vísceras. Almacena la sustancia basal y el Yin y Yang primordial. Propulsado por el Yang primordial los demás órganos internos entrarán en acción y el Yin primordial estará capacitado de almacenar la sustancia basal de estos órganos. Tal como dicen Las Obras Completas de Jing Yue (Jing Yue Quan Shu): Sin el Riñón, el Yin Qi de las cinco vísceras no pueden nutrirse y el Yang Qi no será capaz de funcionar bien. En caso de insuficiencia de Riñón, la sustancia basal no se podrá almacenar o ser transformado en Qi, lo que conduce al deficiente trofismo de las cinco vísceras. Cuando una persona no cuida de su salud, el Riñón no será capaz de cerrar la puerta del agua y de retener la sustancia nutritiva. Esto es la etiología de la diabetes." El clásico Los Secretos Médicos de un Oficial (Wai Tai Mi Yao) comenta también: " La aparición de la diabetes se debe a la insuficiencia de Riñón." En las Prescripciones para Socorrer los Enfermos (Ji Sheng Fang) se saca la conclusión que si se retrocede al origen de la manifestación de Xiao Ke, uno verá que el Riñón es responsable de su aparición.

Desde aquel momento la tonificación de Riñón se ha convertido en el principio cardinal en el tratamiento de la diabetes. La prescripción original de esta terapia está registrada en el clásico Sinopsis de las Prescripciones del Cajón de Oro donde Zhang Zhong Jing recomendó Shen Qi Wan (Bolo para tonificar el Qi de Riñón) para la diabetes, lo que tuvo gran influencia en sus sucesores. En China y Japón, muchos doctores han aplicado el método de tonificar el Riñón para tratar la ND y consiguieron ciertos efectos terapéuticos. Los doctores japoneses Taniguchi Yoshiyasu y Sao Fugikazu utilizaron Ji Sheng Shen Qi Wan ( Bolos para preservar la salud mediante la tonificación de Qi renal) para tratar casos de DN y nefropatía diabética, donde los síntomas mejoraron notablemente por su acción vasodilatadora y por mejorar la circulación sanguínea, sin embargo no mostró ningún efecto sobre el metabolismo del alcohol polibásico, y, por lo tanto, no era eficaz en caso de la neuropatía vegetativa.

Otros médicos afirmaron que las acciones de Ji Sheng Shen Qi Wan y Jin Gui Shen Qi Wan (Bolo para tonificar el Qi renal) que mejoran los síntomas de la ND están estrechamente relacionadas con la inhibición de la actividad de la reductasa de las aldosas y la reducción de la acumulación de sorbitol. Según nuestra experiencia, una administración de Jin Gui Shen Qi Wan durante tres meses pudo mejorar en 68% de los pacientes con ND el dolor, el frío y la hipoestesia en las extremidades. La mejoría de la velocidad de transmisión nerviosa era menos evidente que cuando se combinaba la prescripción con drogas para tonificar la circulación sanguínea. La tonificación de Riñón es muy importante y el principio fundamental para el tratamiento, pero con la prolongación del curso patológico los productos patológicos, como estasis sanguínea y TAN-humedad que se producen a partir de la insuficiencia de Riñón, así como la incidencia de la ND aumentarán progresivamente. Hay que tener en cuenta que en estas circunstancias el aspecto principal de la enfermedad serán estos productos patológicos y que la terapia de tonificación de Riñón ya no será muy eficaz. En este caso el tratamiento debe dirigirse al aspecto incidental y fundamental a la vez, añadiendo drogas para tonificar la circulación sanguínea o eliminar TAN o tratar primero el aspecto incidental (refuerzo de la circulación sanguínea, de la diuresis y eliminación de TAN). Resumiendo, es conveniente seguir estrictamente la teoría básica de la MTC sobre la diferenciación de síndromes y adaptar las prescripciones a la condición del enfermo.

 Práctica y Efectos de la Tonificación de Riñón y Estimulación de la Circulación Sanguínea

La MTC considera que en las enfermedades crónicas los meridianos y colaterales van a estar afectados y se produce una estasis sanguínea. En la DM las manifestaciones clínicas incluyen una lengua roja oscura con equimosis y dilatación de la vena sublingual. En cuanto a la analítica se presentan valores reológicos anormales, como aumento de la viscosidad sanguínea, deformación de los eritrocitos, agregación plaquetaria elevada e insuficiente infusión microvascular. Es posible que se produzcan los cambios reológicos antes que los signos de la estasis sanguínea. Las drogas que activan la circulación sanguínea y eliminan la estasis sanguínea pueden mejorar estas anomalías. En el caso de la ND, la insuficiencia de Riñón acaba induciendo una disfunción de las vísceras, la circulación sanguínea disminuye, la estasis sanguínea aparece y a su vez dificulta la circulación de Qi, con lo que se cierre un círculo vicioso.

En los últimos años, algunos médicos opinan que la tonificación de Riñón completado por las drogas para activar la circulación sanguínea es una terapia eficaz para mejorar los efectos terapéuticos. Se han conseguido buenos efectos terapéuticos con la combinación de Liu Wei Di Huang Wan (Bolo de seis drogas incluido Rehmannia) y Xue Fu Zhu Yu Tang (Decocción para eliminar la estasis sanguínea en el tórax) para tratar la ND con afectación de los nervios craneales. Otros han utilizado Yi Guan Jian (Decocción para nutrir Hígado y Riñón), añadiendo Lycopus lucidus (Ze Lan), Euonymus alatus (Gui Jian Yu) y Salvia miltiorrhiza (Dan Shen) en un número limitado de pacientes. Aparte de la mejoría sintomática observaron que la velocidad de conducción nerviosa había aumentado notablemente.

En nuestro hospital, Prof. Guo comprobó que la terapia de tonificar el Riñón y activar la circulación sanguínea mejora los índices hemoreológicos, al combatir los daños provocados por radicales libres, inhibir la lipoperoxidación y aumentar la actividad de la Na-K-ATPasa en los eritrocitos. Nuestra investigación pionera ha demostrado que Jin Mai Tong, una prescripción para tonificar el Riñón y mejorar la circulación sanguínea, consigue mejores efectos terapéuticos en la conducción nerviosa que la tonificación de Riñón sola mediante Jin Gui Shen Qi Wan (Bolo para tonificar el Qi renal).

 Aplicación de Drogas picantes de Naturaleza caliente

Basándonos en la etiología de Xiao Ke según las teorías antiguas, hemos estudiado específicamente la eficacia de Asarum heterotropoides (Xi Xin) como droga principal, Cinnamomum cassia (Gui Zhi) rama como droga ayudante y Pueraria lobata (Ge Gen) como droga conductora, ya que las tres son drogas picantes y calientes que eliminan los factores patógenos externos del sistema superficial, activan la circulación de Qi y Sangre, eliminan el frío y refuerzan el Yang.

Unos estudios experimentales con animales han mostrado que Asarum heterotropoides es un analgésico potente y Cinnamomum cassia rama mejora la microcirculación al dilatar los vasos periféricos. Uno de sus componentes, el aldehído cinámico es también analgésico. El extracto de Pueraria lobata consigue aumentar el flujo sanguíneo en las coronarias del perro, inhibe la actividad de la reductasa de las aldosas, disminuye la acumulación de sorbitol y la glucemia en ratas con diabetes.

La prescripción en conjunto activa la circulación de Qi a través del calentamiento de los músculos y tendones. Con la administración de gran dosis de Cinnamomum cassia rama se rompe también con la tradición, ya que en los textos antiguos la dosis máxima de Cinnamomum se fija en 5 gramos. Unos estudios clínicos iniciales indican que la administración de gran dosis de Cinnamomum cassia rama y Asarum heterotropoides no sólo alivian la frialdad, hipoestesia y dolor en las piernas, sino también actúan sobre el organismo sin causar efectos secundarios. En el estudio experimental se ha visto que la receta mejora la velocidad de conducción nerviosa en el nervio ciático en ratas, inhibe la actividad de la reductasa de las aldosas, baja la concentración del sorbitol en los eritrocitos y mejora los índices hemoreológicos, con lo que se abre un nuevo camino en el tratamiento de la ND.

 Combinación de la MTC con la Medicina Moderna

Potenciar los efectos terapéuticos teniendo en cuenta el método de formulación tradicional y los avances de la investigación farmacológica de drogas de MTC

Por supuesto se debe apreciar de forma diferenciada la sintomatología de la DN. Así la afectación de los nervios motores se caracteriza por la debilidad de las extremidades, las molestias y la debilidad de la zona lumbar y de las rodillas. Para este caso se recomienda la administración de Si Jun Zi Tang (Decocción de cuatro drogas valiosas) junto con Liu Wei Di Huang Tang modificada, siguiendo el principio de tonificar el Bazo y reforzar el Riñón.

La frialdad y el dolor en las extremidades son indicios para la afectación sensorial y deberían tratarse mediante el principio de tonificación de Riñón y estimulación de la circulación sanguínea. La prescripción adecuada es Er Xian Tang (Decocción de Curculigo y Epimedium) en combinación con Tao Ren Si Wu Tang (Decocción de Prunus con otras cuatro materias).

Sin embargo, si la ND se caracteriza por hipoestesia y frialdad de las extremidades se debería recurrir al drogas picantes de naturaleza caliente, como en Wen Jin Tong que se compone de Asarum heterotropoides (Xi Xin), Cinnamomum cassia (Gui Zhi) rama y Pueraria lobata (Ge Gen).

Ginseng (Ren Shen), Coptis chinensis (Huan Lian) y Morus alba (Sang Bai Pi) corteza son todos hipoglucemiantes, pero se distinguen en cuanto a su mecanismo de acción. El polipéptido de Ginseng disminuye la glucemia mediante la formación de glucógeno; la ginsenosida provoca una mayor secreción de insulina a través de la estimulación de células B de los islotes; sus polisacáridos actúan mediante la utilización de la glucosa en los tejidos periféricos. Pueraria lobata antagoniza la adrenalina, la cual es un agente hiperglicemiante. La componente activa de Coptis chinensis, la berberina, activa la glucólisis e inhibe la gluconeogénesis. Morus alba disminuye la glucemia porque retrasa la absorción de la glucosa en el tracto digestivo. Todas estas drogas se pueden administrar si el nivel de la glucemia no se acaba de controlar. Sin embargo, Coptis chinensis y Pueraria lobata son las drogas más indicadas en caso de una neuropatía vegetativa del tracto gastrointestinal, particularmente acompañado de diarrea. Morus alba (Sang Bai Pi) corteza actúa mejor en el casos de hiperglucemia posprandial, acompañado de edema y tos. Ginseng (Ren Shen) es la droga apropiada en caso de insuficiencia de Qi de Bazo y Riñón. Pueraria lobata (Ge Gen) está indicada en caso de retinopatía diabética y nefropatía porque dilata los capilares, incrementa el flujo sanguíneo y mejora así la microcirculación.

 Regulación holística para mejorar el efecto terapéutico

Teóricamente una droga ideal debería alcanzar varios objetivos a la vez, ser eficaz contra todos los factores relacionados con la patogénesis de la enfermedad. La ND está vinculada con la isquemia y anoxia de los tejidos nerviosos, la activación de la vía metabólica de los alcoholes polibásicos, la acumulación de sorbitol, la glucosidación de proteínas y la disminución de factores neurotróficos. Por eso la disminución de la glucemia o la inhibición del metabolismo del alcohol polibásico con fármacos modernos no consigue la reversión del proceso patológico de la DN, ni la prevención de su aparición o su desarrollo. Las drogas de la MTC pueden hacer una gran aportación en este sentido. Los componentes más eficaces de la MTC tienen una acción inhibidora sobre la reductasa de las aldosas y la glucosidación no enzimática de proteínas, sin embargo no son tan eficaces como los fármacos occidentales sobinil y aminoguadina. La prescripción desarrollada por los autores, Jin Mai Tong, se ha mostrado eficaz en su acción hipoglucemiante, la actividad de la reductasa de las aldosas en el nervio ciático y su efecto reductor de la acumulación de sorbitol en ratas diabéticas. El efecto de inhibición de la glucosidación de proteínas va a ser tema para un posterior informe. Además, las drogas de MTC presentan efectos secundarios tóxicos insignificantes, lo cual las predestina para una administración prolongada.

Se han conseguido ciertos avances en la combinación de MTC y fármacos occidentales en el tratamiento de la ND, también se progresa en el estudio del mecanismo farmacológico de monodrogas de la MTC y sus componentes activos, pero todavía se ha estudiado muy poco el mecanismo de las recetas compuestas. Sería deseable que la investigación avanza en este campo para ampliar nuestros conocimientos en el tratamiento de la neuropatía diabética.